Modulo di domanda per l’iscrizione ai Corsi di Perfezionamento (compilare in stampatello)

All’ Associazione Culturale “Banda Musicale Santa Cecilia” di Farnese

Corso Vittorio Emanuele n° 72 - 01010 Farnese (Viterbo) – tel. 328-1910641

Il sottoscritto.............………………………………….............................................…

nato a…………….....................................................il….................................................

residente a......................................................  in via ……………………….n°……….

Codice fiscale.............................................telef...............................fax………………....

cell………....................…………e-mail……………………………………...................

CHIEDE

di essere iscritto ai Corsi di Perfezionamento 2008 ed in particolare al corso di ………………….............................................. in qualità di effettivo/uditore*,                con il M°……………………………………………………………...

che si terrà a Farnese (VT) dal…….. al……… Agosto versando all’Associazione un contributo di 40 (quaranta) euro per rimborso spese di segreteria ed il 50% della quota prevista per il corso prescelto (metà della quota del corso prescelto).

All’uopo dichiara di conoscere ed accettare il regolamento e che, nel caso in cui il corso prescelto non possa realizzarsi, avrà diritto al rimborso del contributo versato, senza nulla altro a pretendere dall’Associazione, come da regolamento.

Dichiara di avere effettuato il versamento del contributo, allegando alla presente copia del bonifico bancario effettuato su Banca della Tuscia agenzia Farnese CODICE IBAN: IT34 L070 6773 080C C002 0011811 intestato all’Associazione Culturale “Banda Musicale Santa Cecilia di Farnese”, causale “contributo di iscrizione”.

Dichiara di dare la disponibilità a partecipare ai saggi ed ai concerti che i docenti e l’organizzazione riterranno di effettuare ricevendone solo il relativo attestato finale. Dichiara di accettare, senza nulla pretendere, eventuali registrazioni audio e/o video di cui l’Associazione potrà disporre totalmente. Dichiara di dare la propria autorizzazione al trattamento dei dati personali, comprese foto, nell’ambito di eventuali articoli di stampa, di notizie o pagine su internet nell’eventuale sito dell’Associazione.

Da compilare per i minorenni

Il sottoscritto ............................................................................................................

 genitore/tutore*…………………………………………………………………......

 nato a  …………………...., il …………………........................................................

autorizza il proprio figlio ..............................................………………………………...

a frequentare i corsi di ‘Farnese Musica Estate 2008’, sollevando la suddetta Associazione da eventuali responsabilità amministrative, civili e penali.

Farnese lì,____________________                           

Firma del partecipante (leggibile e per esteso) ________________________________

Firma del genitore/tutore del minore (leggibile e per esteso)                           

   ______________________________________

* cancellare la voce che non interessa

N.B. Per i minori è obbligatoria la firma del genitore o di chi ne fa le veci.